寄付申込フォーム（個人）

氏名【必須】
フリガナ【必須】
郵便番号【必須】
〒 -
住所【必須】
電話番号【必須】
- -
メールアドレス【必須】
メールアドレス（確認）【必須】
寄付金額【必須】
円
領収書希望の有無【必須】

※領収書を希望された方には、謬金確認後にメール添付にて送付いたします。郵送をご希望のばあいは、備考欄にてお知らせください。
氏名公表希望の有無【必須】

※公表を希望された場合、ホームページにお名前を掲載させていただきます。
宣誓への同意【必須】

※本申込により、寄付者は以下全てについて宣誓します。
１．寄付者は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、総会屋又はこれらの関係者その他反社会的勢力（以下「反社会的勢力」という）ではないこと
２．（寄付者が法人の場合）
寄付者の役員、寄付者の経営権を実質的に有する者又は寄附者の使用人（以下「役員等」という）が反社会的勢力に属していないこと
３．寄付者又は役員等が反社会的勢力の維持運営に協力又は関与していないこと。
備考（寄付金の使途に指定がある場合はご記入ください）