寄付申込フォーム（法人・団体）

■法人・団体情報

法人・団体名【必須】
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ホームページURL

■担当者情報

氏名【必須】
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電話番号【必須】
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メールアドレス【必須】
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■寄付内容

寄付金額【必須】
円
請求書希望の有無【必須】

※請求書を希望された方には、近日中にメールにて送付いたします。
領収書希望の有無【必須】

※領収書を希望された方には、入金確認後にメールにて送付いたします。宛名や但書をご指定される場合は、備考欄にご記入ください。
法人・団体名公表希望の有無【必須】

※公表を希望された場合、ホームページに法人・団体名を掲載させていただきます。
宣誓への同意【必須】

※本申込により、寄付者は以下全てについて宣誓します。
１．寄付者は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、総会屋又はこれらの関係者その他反社会的勢力（以下「反社会的勢力」という）ではないこと
２．（寄付者が法人の場合）
寄付者の役員、寄付者の経営権を実質的に有する者又は寄附者の使用人（以下「役員等」という）が反社会的勢力に属していないこと
３．寄付者又は役員等が反社会的勢力の維持運営に協力又は関与していないこと。
備考（寄付金の使途に指定がある場合はご記入ください）